Al firmar este formulario, estás dando tu firma electrónica y estás dando tu consentimiento para ser contactado mediante un sistema de marcación telefónica automática, por voz artificial y/o mensaje pregrabado, o por mensaje de texto al número de teléfono que proporcionaste anteriormente, de parte o en nombre de Finhabits Insurance Services LLC, NPN 19472161 (“Finhabits”). Además, entiendes que el consentimiento no es una condición para la compra, y también puedes recibir una cotización contactandonos por teléfono. Finhabits no te cobra por enviar o recibir mensajes de texto; sin embargo, tu operador puede aplicar tarifas de mensajes y datos.

Al firmar, estas dando tu permiso a Finhabits y a sus Agentes para que actúen como agente o corredor de seguros de salud para tí y para toda tu familia, si corresponde, con el propósito de inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado Federal. Al consentir este acuerdo, autorizas a Finhabits y sus Agentes a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por tí por escrito, electrónicamente o por teléfono, solo para uno o más de los siguientes propósitos: (a) Buscar una solicitud existente en el Mercado; (b) Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado; (c) Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia en la inscripción, según sea necesario; o (d) Responder a consultas del Mercado sobre mi solicitud en el Mercado.

Entiendes que Finhabits o Agentes no utilizarán ni compartirán tu información de identificación personal (PII) para ningún otro propósito que no sean los mencionados anteriormente. Finhabits o A0gentes cumplirán con la ley aplicable al recopilar, almacenar y utilizar tu PII para los propósitos indicados anteriormente.

Confirmas que la información que proporcionas para ingresar en tu solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera según tu leal saber y entender. Entiendes que no tienes que compartir información personal adicional sobre tí o tu salud con Finhabits o agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción.

Autorización y Atestación Fiscal:

Si otro agente accede a tu solicitud y cambia el agente registrado, Finhabits ya no tendrá acceso a tu póliza. Si esto ocurriera, tú le otorgas permiso a Finhabits o Agentes para volver a entrar y ser listados como agente registrado. La Inscripción Abierta comienza el 1 de noviembre de cada año. Es cuando necesitamos renovar tu póliza de salud con nosotros. Tu autorizas a Finhabits o Agentes a renovar automáticamente tu póliza de seguro. Esto le permite a Finhabits seguir siendo el agente registrado y asegurar que tu cobertura no se interrumpa.

Tu confirmas que :(1) aceptas permitir que el Mercado use tus datos de ingresos, incluyendo información de las declaraciones de impuestos, durante los próximos 5 años; (2) entiendes que no eres elegible para un crédito fiscal de prima si se determina que eres elegible para otra cobertura de salud calificada, como Medicaid, CHIP, o un plan de salud basado en el empleo; (3) entiendes que si te vuelves elegible para otra cobertura de salud calificada, debes contactar al Mercado para finalizar tu cobertura y crédito fiscal de prima; (4) entiendes que si los ingresos en tu declaración de impuestos son más altos que la cantidad de ingresos en tu solicitud, puedes deber impuestos federales adicionales. Reconoces que para participar en el programa de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, estas obligado a presentar impuestos por cualquier año en el que hayas estado inscrito. No hacerlo puede resultar en la pérdida de elegibilidad futura.

Entiendes que tu consentimiento permanece en efecto hasta que lo revoques, y lo puedes revocar o modificar en cualquier momento enviando un correo electrónico a support@finhabits.com. Al usar este formulario, aceptas explícitamente nuestra Política de Privacidad (finhabits.com/privacy-policy/) y Términos y Condiciones (finhabits.com/terms-and-conditions/).

Agentes: Lourdes Garcia (NPN: 19690100), Alberto Villar (NPN: 19443933)

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